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医保联网监测 减少医药骗保

时间: 2018-12-04 16:22     来源: http://www.livefan.cn/     编辑: 乐凡


    病人是演的、诊断是假的、病房是空的……近期,两家医院组织无病老人骗取国家医保基金的最新调查结果。看似荒诞,却暴露出医保审核漏洞与支付制度的“难言之隐”。医保骗保事件层出不穷,屡禁不止,建立医保联网监测、改变支付方式等对策,针对的是医保基金管理制度的漏洞,也折射出了现行医疗制度的短板。
 
医疗保险制度是一种第三方付费机制,其作用是参保人患病就诊时,可以通过保险基金覆盖一些成本,从而降低居民个人和家庭的诊疗负担。由于保险是建立在大数法则下的,具有“我为人人、人人为我”作用的风险补偿模式,统筹管理的医保资金能通过“大盘子”帮助所有参保群体抵御灾难性风险。
 
但这样的付费机制下,一些医疗机构仍可以钻空子——通过过度诊疗产生更多的医疗项目,报销更多医保的钱。加上医保“事后报销”的支付方式过于被动,对过度医疗行为的约束作用明显不足。
 
对于骗保行为需综合治理,包括:强化医保监管的作用,“骗保”治理成效应当成为医保监管机构的核心考核指标之一;严格医疗机构和药店定点资质管理,完善准入和退出机制,坚决取消违规机构的定点资格;完善医保信息系统,对参保者的诊疗行为进行严格监控;利用信息技术,有效改善医疗领域信息不对称的问题,完善医保监督机制。
 
目前很多地方已经启用基于大数据、云计算等技术的医保智能监控系统,取得了一定成效,但仍需升级系统和更新医学知识库,引入人工智能技术,及时发现不合规的医疗行为。
 
乐凡科技作为行业便携智能终端整体方案提供商,深耕于行业。已在各地联合社保、医院开发多款配套解决方案。医保经办机构可在线实施远程查房、调阅病历、医保号查询等操作,变原来的事后审查为事中监管和审查,有效杜绝骗保行为。